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20 ottobre 2019

[28.12.2015] Trib. Forlì, Sentenza, 28/12/2015, est. Giraldi

Trib. Forlì, Sentenza, 28/12/2015, est. Giraldi

Responsabilità medica regime probatorio risarcimento danni irretroattività l.189/2012

Nella responsabilità medica, se invocata a titolo contrattuale sul presupposto di un rapporto contrattuale “da contatto” intercorso tra il paziente e il medico o la struttura sanitaria, l’onere probatorio per il paziente danneggiato consiste nella dimostrazione che l’esecuzione della prestazione si è inserita nella serie causale che ha condotto all’evento dannoso, rappresentato dalla persistenza della patologia per cui era stata richiesta la prestazione oppure da un suo aggravamento fino a comportare una nuova patologia ovvero il decesso del paziente.

Al contrario l’ente ospedaliero deve fornire la prova che la prestazione professionale sia stata eseguita in modo diligente, con l’osservanza di tutte le regole di prevenzione ed igiene ed anche di aver adottato tutte le procedure, i protocolli e le linee guida idonei a fornire agli operatori sanitari le indicazioni necessarie per un corretto svolgimento della prestazione sanitaria e che gli esiti peggiorativi siano determinati da un esito imprevisto ed imprevedibile.

Ai fini della determinazione del quantum risarcitorio, la legge 189/2012 non ha efficacia retroattiva. Ne consegue che per i fatti verificatisi anteriormente all’entrata in vigore di tale legge, l’importo è determinato facendo rifermento alla tabella in uso presso il Tribunale di Milano.

Sentenza

Con atto di citazione regolarmente notificato B. ha convenuto in giudizio l’A. per ottenere il risarcimento dei danni conseguenti ad un intervento chirurgico effettuato presso l’Ospedale.

L’attore deduceva profili di colpa nell’esecuzione dell’intervento con conseguenti danni estetici e funzionali.

Si costituiva l’A. chiedendo il rigetto della domanda e l’autorizzazione a chiamare in causa la Casa di Cura in cui il paziente avrebbe contratto l’infezione ritenendone l’esclusiva responsabilità e in subordine avanzava domanda di manleva.

La Casa di Cura, costituendosi, chiedeva di essere autorizzata a chiamare in causa C.

Assicurazione e il dott. P. per essere manlevata in caso di condanna.

I terzi chiamati si costituivano in giudizio.

La compagnia assicurativa deduceva che la polizza assicurativa prevedeva all’art.11.2 la copertura a secondo rischio e rilevava di non poter essere chiamata a rispondere prima dell’esaurimento del massimale di polizza personale del dott. P. la cui stipula, ai sensi dell’art. 25, era comunque condizione essenziale per il riconoscimento di un diritto all’indennizzo dell’assicurato.

Evidenziava poi la franchigia di euro 10.000,00 per sinistro.

Il dott. P. chiedeva il rigetto della domanda deducendo, tra l’altro, la mancata prova del nesso causale tra il danno lamentato dall’attore e il proprio operato.

La causa veniva istruita tramite prove testimoniali e Ctu.

In punto di diritto si osserva che allorquando la responsabilità medica venga invocata a titolo contrattuale, cioè sul presupposto che fra il paziente ed il medico e/o la struttura sanitaria sia intercorso un rapporto contrattuale (o da "contatto"), la distribuzione, inter partes, dell'onere probatorio riguardo al nesso causale deve tenere conto della circostanza che essendo la responsabilità fondata su un rapporto obbligatorio corrente fra le parti, è finalizzata a far valere un inadempimento oggettivo.

Ne consegue che, per il paziente/danneggiato, l'onere probatorio in ordine alla ricorrenza del nesso di causalità materiale si sostanzia nella prova che l'esecuzione della prestazione si è inserita nella serie causale che ha condotto all'evento di danno, rappresentato o dalla persistenza della patologia per cui era stata richiesta la prestazione, o dal suo aggravamento, fino ad esiti finali costituiti dall'insorgenza di una nuova patologia o dal decesso del paziente (cosi Cass. Sez. III, 12/09/2013, n.20904; conf. Sez. III, 18/07/2013, n. 17573).

Resta, invece, a carico dell'ente ospedaliero la prova che la prestazione professionale è stata eseguita in modo diligente e che gli esiti peggiorativi sono stati determinati da un evento imprevisto e imprevedibile (così Cass. Ss. Uu. nn. 577 581/2008; conforme la successiva Cass. n. 10743/2009).

Nel caso oggetto di giudizio l’attore deduce di aver sviluppato un’infezione in seguito ad un intervento chirurgico di correzione degli esiti della frattura biossea della gamba destra.

Il concetto di infezione nosocomiale concerne le infezioni che si sviluppano nell’ambito delle cure prestate in ambito ospedaliero o di altra struttura assistenziale, non presenti o in incubazione al momento dell'ammissione nella struttura ospedaliera.

Nel caso di specie, il ctu, le cui conclusioni si condividono essendo scevre da vizi logici, nel ricostruire la vicenda clinica del B., ha evidenziato profili di negligenza esclusivamente nell’ambito della prestazione offerta dalla Casa di Cura essendosi sviluppata una tipica infezione ospedaliera verificatasi per mancata osservanza delle regole di igiene nell’ intervento.

In particolare, il giorno 4.6.2003 il B. fu ricoverato presso l’Ospedale a causa di una frattura scomposta della tibia e del perone della gamba destra.

Veniva operato il 10.6.2003 ma nel decorso post operatorio si evidenziava la necessità di ulteriori interventi chirurgici, prima presso l’ospedale e successivamente, il 21..4.2005, presso la casa di cura. In seguito sviluppava un processo infettivo che trovava soluzione solo il 24.1.2006 presso altro ospedale.

Il Ctu ha accertato che l’infezione si è sviluppata successivamente alla scintigrafia effettuata presso l’Ospedale il giorno 30.9.2004 e deve essere stata contratta nel corso del ricovero del 20.4.2005 presso il Reparto di Ortopedia della Casa di Cura.

Quest’ultima non ha provato, secondo il proprio preciso onere in tema di obbligazioni contrattuali, di aver osservato le regole di prevenzione e igiene e di aver adottato tutte le procedure, protocolli e linee guida idonei a fornire agli operatori sanitari le indicazioni necessarie per prevenire la diffusione di infezioni di origine ospedaliera.

E’ evidente che rispetto alla difesa dall' infezione nosocomiale la profilassi è la più importante strategia e la Casa di cura non ha dimostrato un’adeguata messa a punto di ogni possibile strumento atto ad evitare l’insorgenza di infezioni.

Il tempo trascorso tra l’ultimo contatto del B. con l’Ospedale e l’insorgenza dell’infezione( sette mesi) costituisce ulteriore elemento atto a dimostrare l’estraneità dell’Ospedale rispetto a qualsiasi ipotesi di responsabilità.

Parimenti alcuna responsabilità può essere imputata al dott. P. non essendo stato dimostrato da parte del chiamante l’esatto momento in cui si è scatenata l’infezione e se questa derivi causalmente dall’operato del medico.

In assenza di indicazioni circa la dinamica dell’insorgenza dell’infezione e del contributo causale ( anche sotto forma di concorso) del sanitario allo sviluppo dell’infezione nosocomiale, deve rigettarsi la domanda di manleva formulata dal chiamante.

Il fondamentale elemento del nesso causale rende, infatti, possibile l’imputazione ai sanitari solo dei danni conseguenza riconducibili in via diretta ed immediata al loro eventuale inadempimento.

In difetto di evidenze contrarie deve, quindi, imputarsi solo alla Casa di Cura l’inadempimento colposo della propria obbligazione.

In relazione al quantum risarcitorio si premette che i fatti si sono verificati prima dell’entrata in vigore della legge n. 189/2012, per cui per la liquidazione del danno biologico non troverà applicazione la tabella delle micropermanenti previste dall’art. 139 c.d.a. (richiamata dalla legge Balduzzi), bensì quella in uso presso il Tribunale di Milano, assunte dalla Corte di Cassazione “a parametro in linea generale attestante la conformità della valutazione equitativa del danno in parola alle disposizioni di cui agli artt. 1226 e 2056 comma 1 c.c.”.

Al momento della Ctu è stato riscontrato un danno biologico dell’entità dell’8 % con quattro mesi di inabilità temporanea totale, ulteriori 4 mesi di inabilità parziale al 75%, 4 mesi di inabilità parziale al 50% ed ulteriori 4 mesi di inabilità parziale al 25%.

La peculiare menomazione consistente in un deficit di lunghezza dell’arto inferiore destro di circa 2,5,centimetri ha determinato anche un cambiamento nello stile di vita dell’attore, comportando un danno anche di natura estetica che si riverbera su un danno alle dinamiche relazionali ed esistenziali.

Facendo applicazione delle tabelle in uso presso il tribunale di Milano, tenendo in considerazione i 41 anni di età del danneggiato e utilizzando per il danno non patrimoniale come punto base l’importo di euro 2760,28 e per l’invalidità temporanea le frazioni del valore di euro 96,00 giornalieri e applicando, sotto il profilo del danno morale, una personalizzazione che tenga conto del danno che si riverbera anche sullo svolgimento delle attività quotidiane si liquida il danno da invalidità permanente in euro 22.000,00 e quello da invalidità temporanea in euro 28.800,00 di cui euro 11.520,00 per danno da ITT, euro 8.640,00 per il periodo di ITP al 75%, euro 5.760,00 per ITP al 50% ed euro 2.880,00 per ITP al 25%.

Con riguardo alla rivalutazione delle somme liquidate a titolo di risarcimento del danno si rileva che per l’ invalidità permanente parziale, quando questa sia successiva ad un periodo di invalidità temporanea liquidata separatamente, essa decorre dal momento della cessazione dell'invalidità temporanea e non dal giorno dell'evento dannoso. Di conseguenza la data di riferimento per tale calcolo va fatta non alla data del fatto lesivo, ma da quella in cui è terminata, l’ invalidità temporanea.

Il danno da invalidità temporanea va riportato in valori monetari alla data di verificazione del fatto dannoso e, conseguentemente, la liquidazione va determinata in base ai medesimi criteri di cui sopra, nella misura sopra indicata, tenendo in considerazione per il decorso della rivalutazione delle date di cessazione dei singoli periodi di invalidità temporanea.

Tutte le somme indicate ai punti precedenti devono essere riportate prima al valore della data del fatto, e poi con aggiunta della rivalutazione e degli interessi dovuti per il ritardo nella liquidazione, secondo i principi indicati da Corte di cassazione S.U. 17/2/95 n° 1712.

Deve in ogni caso, ai sensi dell'art. 10, comma 7, T.U. 1124/65, essere detratta dall’importo liquidato la somma di € 15.106.36 , corrispondente a quanto già indennizzato all’attore dall’ Inail .

Per quanto riguarda le deduzioni della compagnia assicurativa sulla inoperatività della polizza per essere operante la clausola “ a secondo rischio” si osserva che come tutte le assicurazioni contro i danni, anche l'assicurazione di responsabilità civile può essere stipulata per conto proprio o per conto altrui (art. 1891 c.c.).

Come osservato dalla Suprema Corte ( Cass 2015/ 4936 ) “L'assicurazione di responsabilità civile stipulata per conto proprio copre il rischio di impoverimento del contraente; quella per conto altrui copre il rischio di impoverimento di persone diverse dal contraente, a prescindere dal fatto che quest'ultimo debba rispondere del loro operato.

La distinzione tra assicurazione per conto proprio ed assicurazione per conto altrui non va confusa con quella tra assicurazione della responsabilità civile per fatto proprio e assicurazione della responsabilità civile per fatto altrui.

La distinzione tra assicurazione per conto proprio e per conto altrui si fonda sulla sussistenza o meno, in capo al medesimo soggetto, della qualità di contraente e di assicurato. Si ha assicurazione "per conto altrui" ex art. 1891 c.c. quando il contraente non è il titolare dell'interesse esposto al rischio, ai sensi dell'art. 1904 c.c., mentre si ha assicurazione per conto proprio quando il contraente della polizza è altresì titolare dell'interesse assicurato.

La distinzione tra assicurazione (della responsabilità civile) per fatto proprio e per fatto altrui si fonda sul titolo della responsabilità dedotta ad oggetto del contratto.

Nel primo caso (assicurazione della r.c. per fatto proprio) l'assicuratore copre il rischio di impoverimento derivante da una condotta tenuta personalmente dall'assicurato; nel secondo caso (assicurazione della r.c. per fatto altrui) l'assicuratore copre il rischio di impoverimento dell'assicurato derivante da fatti commessi da persone del cui operato quello debba rispondere.

L'assicurazione della responsabilità civile si dirà dunque per conto proprio od altrui a seconda di quale sia l'interesse assicurato; si dirà invece per fatto proprio o per fatto altrui a seconda di quale sia il rischio assicurato.

In virtù della distinzione strutturale tra i due tipi di assicurazione della responsabilità civile appena ricordati, essi possono tra loro cumularsi.

E' dunque possibile stipulare:

(a) una assicurazione della responsabilità propria (sia per fatto proprio che per fatto altrui);

(b) una assicurazione della responsabilità altrui (sia per fatto dell'assicurato, che per fatto di persone del cui operato l'assicurato debba rispondere)”.

Nel caso di specie dalla lettura della polizza ( doc 1 assicurazione) si evince che la Casa di cura ha voluto innanzitutto coprire e proteggersi da un rischio proprio ovvero derivante da propria responsabilità.

Nella descrizione del rischio si fa riferimento allo svolgimento delle attività inerenti all’assolvimento dei compiti istituzionali della Casa di Cura che figura quale assicurato e contraente. Quale oggetto dell’assicurazione ( art. 5.1) è indicato l’ obbligo a tenere indenne l’Assicurato di quanto questi sia tenuto a pagare civilmente a titolo di risarcimento di danni volontariamente cagionati a terzi nella sua qualità esercente una Clinica Privata in relazione allo svolgimento di attività e di compiti ovunque svolti previsti dalle norme presenti e future della Pa.

Si tratta , dunque, di un'assicurazione per conto proprio estesa anche alla responsabilità civile derivante all’Assicurato quando il danno sia causato da azione colposa o dolosa dei collaboratori ( art. 4) e alla responsabilità civile professionale gravante su tutto il personale medico .

Attraverso la polizza multirischio erano coperte:

1) la responsabilità della clinica per fatto proprio, a primo rischio;

2) la responsabilità della clinica per fatto altrui, a primo rischio;

3) la responsabilità dei medici non dipendenti, a secondo rischio.

In presenza di rischi e di assicurati diversi a nulla rileva che tanto la responsabilità della clinica, quanto quella dei medico, possano sorgere dal medesimo fatto illecito, che abbia causato in capo al terzo il medesimo danno.

Ne consegue che il richiamo alla condizione di cui all’art 25 della polizza è da ritenersi improprio nel caso di specie, avendo la casa di Cura azionato la copertura assicurativa per responsabilità per fatto proprio e non quella attinente alla responsabilità personale dei medici.

Nel contratto di assicurazione della propria responsabilità civile stipulato da un ospedale (assicurazione per conto proprio), la clausola la quale preveda che la copertura assicurativa "operi in eccesso rispetto alle assicurazioni personali dei medici" ivi operanti va interpretata nel senso che, ferma restando la copertura a primo rischio della responsabilità dell'ospedale, la medesima polizza copra altresì a secondo rischio la responsabilità personale dei medici, secondo lo schema dell'assicurazione per conto altrui ( Cass 2015/4936)

L’assicurazione va pertanto condannata a tenere indenne la Casa di Cura di tutte le somme che quest'ultima dovrà pagare all’attore, in esecuzione della sentenza impugnata oltre che le spese legali.

L'obbligo indennitario dell’assicurazione dovrà essere calcolato al netto della franchigia contrattualmente prevista di Euro 10.000,00 .

Le spese legali seguono la soccombenza.

Essendo stata accertata la sussistenza della responsabilità in capo alla Casa di Cura chiamata fondatamente a garanzia dall’A., la stessa deve essere condannata alla rifusione delle spese di lite oltre che in favore dell’attore anche del convenuto e del chiamato dott. P. la rifusione delle spese di lite a favore del convenuto ( Cass. Civ. n. 21625/2009).

L’assicurazione Z. deve corrispondere alla Casa di cura le spese legali liquidate come in dispositivo.

Le spese di Ctu sono poste a carico di Casa di cura .

P.Q.M.

Il Tribunale, definitivamente pronunciando, nel giudizio in epigrafe ogni diversa domanda, eccezione, istanza, rigettata:

accoglie la domanda e per l’effetto condanna la Casa di Cura in persona del legale rappresentante pro tempore a corrispondere a B. la somma di euro 35.693,64 ( euro 50.800,00 meno € 15.106.36) , oltre rivalutazione ed interessi come in motivazioni ed interessi legali dal deposito della presente sentenza fino al saldo effettivo;

dichiara tenuta Z. a tenere indenne la casa di Cura, salva la franchigia prevista contrattualmente, della somma che sarà tenuta a versare a B.;

condanna la Casa di Cura a rifondere a B. le spese processuali, che liquida nella somma di complessivi euro 12.348,00 di cui euro 348,00 per spese, oltre rimborso forfettario ed ad accessori dovuti per legge;

condanna la Casa di Cura a rifondere all’ A. le spese processuali, che liquida nella somma di complessivi euro 12.000,00 oltre rimborso forfettario ed ad accessori dovuti per legge;

condanna la Casa di Cura a rifondere a P. le spese processuali, che liquida nella somma di complessivi euro 12.000,00 oltre rimborso forfettario ed ad accessori dovuti per legge; condanna la C. Assicurazioni a rifondere alla Casa di Cura le spese processuali, che liquida nella somma di complessivi euro 12000,00 per spese, oltre rimborso forfettario ed ad accessori dovuti per legge;

pone a carico di Casa di Cura le spese di CTU

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